Léčba vestibulárního schwannomu je vždy individuální. Volba optimální strategie závisí na velikosti nádoru, rychlosti jeho růstu, stavu sluchu, věku pacienta a celkovém zdravotním stavu. K dispozici jsou tři základní přístupy — sledování, mikrochirurgická operace a stereotaktická radiochirurgie.
1. Sledování (wait & scan)
Kdy volíme sledování
- Malé nádory Koos I—II (do 20 mm)
- Minimální nebo žádné symptomy
- Starší pacienti nebo pacienti s vyšším operačním rizikem
- Zachovaný sluch na postižené straně
- Absence růstu na kontrolních MRI vyšetřeních
Jak sledování probíhá
Po stanovení diagnózy je provedena první kontrolní MRI za 6 měsíců. Při stabilním nálezu následuje další kontrola za 12 měsíců a poté jednou ročně po dobu minimálně 5 let. Součástí každé kontroly je i audiometrické vyšetření pro sledování vývoje sluchu.
Fakta o sledování
40—50 % malých vestibulárních schwannomů nevykazuje měřitelný růst. Sledování je aktivní léčebná strategie — nikoliv „nedělání ničeho". Pravidelné kontroly umožňují včas zachytit případný růst a přejít k aktivní léčbě, pokud je to potřeba.
2. Mikrochirurgická operace
Hlavní léčebná metoda
Chirurgické odstranění je nejdefinitivnější léčebná metoda vestibulárního schwannomu. Cílem operace je totální nebo téměř totální odstranění nádoru při zachování funkce lícního nervu. Moderní mikrochirurgické techniky v kombinaci s intraoperačním neuromonitoringem umožňují dosáhnout vynikajících výsledků.
Kdy operujeme
- Nádory Koos III—IV (větší než 20 mm, s kompresí mozkového kmene)
- Rostoucí nádory zachycené při sledování
- Významné nebo progredující symptomy
- Hydrocefalus (nahromadění mozkomíšního moku)
- Mladší pacienti s dlouhou očekávanou dobou přežití
Operační přístupy
Retrosigmoidální (suboccipitální) přístup
Nejuniverzálnější operační přístup a náš preferovaný postup. Přístup za sigmoidálním splavem umožňuje dobrý přehled o nádoru, lícním nervu i mozkovém kmeni. Vhodný pro nádory všech velikostí s možností zachování sluchu.
Translabyrintální přístup
Přístup skrze labyrint vnitřního ucha. Poskytuje přímý přístup k vnitřnímu zvukovodu a vynikající kontrolu lícního nervu. Nevýhodou je definitivní ztráta sluchu na operované straně — volí se proto u pacientů, kteří již sluch ztratili.
Middle fossa (přístup střední jámy)
Přístup shora přes střední jámou lební. Využívá se pro malé intrakanikulární nádory s cílem zachování sluchu. Vyžaduje specifickou operační zkušenost a je vhodný pouze pro vybrané případy.
Výsledky chirurgické léčby
Rizika operace
- Poškození lícního nervu s různým stupněm obrny (vyšší riziko u velkých nádorů)
- Ztráta sluchu na operované straně
- Likvorea (únik mozkomíšního moku)
- Meningitida (vzácně)
- Poškození dalších hlavových nervů (trojklanný nerv — porucha citlivosti obličeje)
- Poškození mozečku nebo mozkového kmene (vzácně, zejména u velkých nádorů)
- Krvácení, infekce a obecná operační rizika
3. Stereotaktická radiochirurgie
Principy
Stereotaktická radiochirurgie využívá přesně zacílené ionizující záření k zastavení růstu nádoru. Na rozdíl od chirurgie nádor neodstraňuje — cílem je zastavit jeho další růst. Ozáření lze podat jednorázově (radiochirurgie) nebo ve více frakcích (frakcionovaná stereotaktická radioterapie).
Metody
- Gamma Knife — využívá mnoho zdrojů záření gama, které se sbíhají v jednom bodě
- CyberKnife — robotický lineární urychlovač s obrazovým naváděním
- LINAC — upravený lineární urychlovač se stereotaktickým rámem nebo maskou
Kdy je radiochirurgie vhodná
- Malé až středně velké nádory do 25—30 mm
- Pacienti nevhodní k operaci (vyšší věk, komorbidity)
- Reziduum nádoru po neúplné chirurgické resekci
- Přání pacienta jako alternativa k operaci u menších nádorů
Výsledky
Omezení radiochirurgie
- Nádor zůstává na místě — je zastaven v růstu, nikoliv odstraněn
- Není účinná u velkých nádorů (nad 30 mm) s kompresí mozkového kmene
- Malé riziko sekundární malignity v ozářené oblasti (velmi vzácné, ale existující)
- Nutnost celoživotního sledování na MRI
- Opakované ozáření je problematické — omezené možnosti při selhání
Jak volíme léčbu — rozhodovací kritéria
| Faktor | Sledování | Operace | Radiochirurgie |
|---|---|---|---|
| Velikost nádoru | Malý (Koos I—II) | Jakákoliv, zejména III—IV | Malý/střední (<25—30 mm) |
| Růst nádoru | Bez růstu | Rostoucí | Pomalý růst |
| Věk pacienta | Vyšší věk | Jakýkoliv, zejména mladší | Střední a vyšší věk |
| Stav sluchu | Zachovaný | Jakýkoliv | Zachovaný/snížený |
| Symptomy | Minimální | Významné/progredující | Mírné |
| Komorbidity | Vyšší riziko | Nízké operační riziko | Vyšší operační riziko |
Rozhodnutí je vždy individuální
O optimální léčbě rozhoduje multidisciplinární tým — neurochirurg, otochirurg, radiolog, onkolog a audiolog. Do rozhodování je aktivně zapojen i pacient — jeho preference a životní situace hrají důležitou roli.
U vestibulárního schwannomu zpravidla není nutné rozhodovat pod tlakem — s výjimkou akutního hydrocefalu je čas na důkladné zvážení všech možností a získání druhého názoru.