Lícní nerv (nervus facialis, VII. hlavový nerv) řídí pohyby obličejových svalů, zprostředkovává chuť pro přední dvě třetiny jazyka a inervuje slznou žlázu. Jeho poškození má závažné funkční i kosmetické důsledky. Zachování funkce lícního nervu je proto jednou z hlavních priorit každé operace vestibulárního schwannomu.
Jak schwannom ovlivňuje lícní nerv
Vestibulární schwannom vyrůstá v těsném sousedství lícního nervu. Rostoucí nádor nerv natahuje přes svůj povrch, stlačuje jej proti kosti a postupně devitalizuje. U velkých schwannomů (Koos III—IV) bývá nerv zploštěn do tenké blány, kterou je někdy obtížné identifikovat i pod operačním mikroskopem.
Přesto je klinicky významná předoperační obrna lícního nervu vzácná — vyskytuje se pouze u 5—10 % pacientů. Nerv si i přes výraznou deformaci často zachovává svou funkci až do pozdních stadií onemocnění.
Klasifikace dle House-Brackmanna
Mezinárodně nejpoužívanější škálou pro hodnocení funkce lícního nervu je klasifikace dle House-Brackmanna (HB). Rozlišuje šest stupňů od normální funkce po kompletní obrnu.
| Stupeň | Označení | Popis |
|---|---|---|
| HB I | Normální | Symetrická funkce obličeje ve všech oblastech |
| HB II | Mírná dysfunkce | Lehká slabost patrná při bližším pohledu, kompletní uzávěr oka |
| HB III | Středně těžká dysfunkce | Zjevná asymetrie, uzávěr oka s úsilím |
| HB IV | Středně těžká až těžká | Zjevná slabost, nekompletní uzávěr oka |
| HB V | Těžká dysfunkce | Stěží patrný pohyb, nekompletní uzávěr oka |
| HB VI | Kompletní obrna | Žádný pohyb obličejového svalstva |
Cíl operace
Cílem každé operace vestibulárního schwannomu je zachování funkce lícního nervu na stupni HB I—II, tedy normální nebo jen mírně oslabená mimika s kompletním uzávěrem oka.
Prevence poškození lícního nervu při operaci
Intraoperační neuromonitoring
Moderní neurochirurgie využívá sofistikovaný systém monitorování funkce lícního nervu přímo během operace. Jedná se o klíčový nástroj pro jeho ochranu.
- Kontinuální EMG — nepřetržité sledování elektrické aktivity obličejových svalů funguje jako „alarmový systém", který chirurga okamžitě upozorní na mechanické podráždění nervu.
- Přímá stimulace — cíleným elektrickým podnětem chirurg identifikuje průběh nervu v operačním poli a ověřuje jeho funkčnost.
- Mapování nervu — systematické vyhledávání nervových vláken na povrchu nádoru před zahájením resekce, které umožňuje naplánovat bezpečnou strategii odstranění.
Mikrochirurgická technika
Šetrná manipulace s nervem je základním předpokladem jeho zachování. Mezi klíčové principy patří:
- Jemná disekce ostrými nástroji namísto tahu a trakce.
- Intrakapsulární zmenšení nádoru pomocí ultrazvukového aspirátoru (CUSA) před jeho odstraněním.
- V případě silné adheze — ponechání tenké vrstvy nádoru na nervu pro jeho ochranu.
Rozhodnutí near-total vs. total resekce
Někdy je moudřejší ponechat tenkou vrstvu nádoru na lícním nervu, než riskovat jeho poškození snahou o absolutně radikální odstranění. Toto rozhodnutí chirurg činí peroperačně na základě aktuální situace — míry adheze nádoru k nervu a výsledků neuromonitoringu.
Případný reziduální nádor lze dlouhodobě sledovat pomocí MRI a v případě růstu ošetřit stereotaktickou radiochirurgií (gama nůž).
Pooperační obrna lícního nervu
Dočasná obrna (neuropraxie)
Jedná se o nejčastější typ pooperační obrny. Nervová vlákna jsou anatomicky zachována, ale dočasně nefunkční v důsledku otoku, manipulace nebo vazospasmu cév zásobujících nerv.
- K úpravě dochází v řádu týdnů až měsíců — obvykle 3—6 měsíců.
- Vyskytuje se u přibližně 20—40 % operovaných pacientů.
- Prognóza je příznivá — většina pacientů se vrací na stupeň HB I—II.
Trvalá obrna
Nervová vlákna jsou poškozena (axonotmeze) nebo přerušena (neurotmeze). Částečné zotavení je u axonotmeze možné díky regeneraci nervových vláken, avšak je pomalé a neúplné.
- Kompletní přerušení nervu vyžaduje chirurgickou rekonstrukci (štěp, anastomóza).
- Vyskytuje se u přibližně 5—15 % případů, častěji u velkých nádorů.
- Definitivní zhodnocení funkce lícního nervu je možné nejdříve za 12 měsíců od operace.
Péče o oko při obrně lícního nervu
Nejnaléhavějším problémem při obrně lícního nervu je neschopnost uzavřít oko. Bez adekvátní ochrany dochází k vysychání rohovky, což může vést až k trvalému poškození zraku.
Ochrana oka je prioritou
Akutní opatření:
- Umělé slzy každých 1—2 hodiny během dne.
- Zvlhčující gel nebo mast na noc.
- Ochranná vlhká komůrka (moisture chamber) — speciální krytí oka.
Chirurgické řešení (při přetrvávající obrně):
- Tarsorrhafie — částečné sešití víček pro zúžení oční štěrbiny.
- Zlatý nebo platinový implantát — závaží do horního víčka, které umožňuje pasivní uzávěr oka.
- Oživení obličeje — hypoglosso-faciální anastomóza (přepojení nervu jazyka na lícní nerv).
- Plastická chirurgie — korekce obličejové asymetrie.
Rehabilitace lícního nervu
Fyzioterapie obličeje
Cílená rehabilitace obličejového svalstva významně urychluje zotavení a zlepšuje výslednou kvalitu pohybu. Zahrnuje:
- Cvičení před zrcadlem — vědomé aktivování jednotlivých obličejových svalů.
- Masáže obličeje — prevence atrofie svalů a zlepšení prokrvení.
- Elektrostimulace — využití elektrických impulzů (kontroverzní — některé studie zpochybňují přínos).
- Biofeedback — využití EMG signálu pro vizualizaci svalové aktivity během cvičení.
Časová osa zotavení
- Neuropraxie: první známky zotavení se objevují za 2—6 týdnů, plné zotavení obvykle do 3—6 měsíců.
- Axonotmeze: regenerace nervových vláken probíhá rychlostí přibližně 1 mm/den, úprava trvá 6—18 měsíců.
- Neurotmeze: bez chirurgické rekonstrukce nedochází ke spontánnímu zotavení.
Synkineze
Při regeneraci lícního nervu se nervová vlákna mohou „pomíchat" — dorostou k jiným svalům, než ke kterým původně patřila. Výsledkem jsou mimovolní souhyby — například nechtěné přivírání oka při úsměvu nebo pohyb koutku úst při mrkání.
- Cílená fyzioterapie — nácvik izolovaných pohybů jednotlivých svalových skupin.
- Botulotoxin — lokální aplikace pro utlumení nechtěných souhybů.
Prognóza
Výsledná funkce lícního nervu po operaci závisí na několika klíčových faktorech:
- Velikost nádoru — menší nádory znamenají lepší prognózu.
- Míra adheze nádoru k nervu — volně oddělitelný nádor je příznivější.
- Anatomické zachování nervu — kontinuita nervového vlákna je zásadní podmínkou zotavení.
- Zkušenosti operatéra — výsledky jsou prokazatelně lepší na specializovaných pracovištích s velkým objemem operací.
Volba pracoviště rozhoduje
Výsledek operace vestibulárního schwannomu — a zejména osud lícního nervu — zásadně ovlivňuje zkušenost chirurgického týmu a dostupnost moderního vybavení včetně intraoperačního neuromonitoringu. Volba specializovaného pracoviště je jedním z nejdůležitějších rozhodnutí, která pacient může učinit.